外科治病,快刀斩乱麻,但却未必都能斩草又除根,心血管手术尤其如此。做了手术不是终点,而是新的开始,在后手术时代,如何管理自己的身体使手术效果最大化、最持久则是一个绕不开的问题。如果放任自我,极有可能把疾病“放虎归山”,后患无穷。所以本期要谈的就是心脏手术后的自我管理。关于自我管理,以及各个分支:管理时间、管理情绪、管理身材……百度可以找到一箩筐,这个话题,广见于典籍,流行于鸡汤,是成功人士的必备秘籍。心脏手术后的患者当每日“三省吾身”——躯体不适、生理指标和药食起居。心脏病可防可治,但是因为疾病的不同,手术所能达到的目标也不一样。比如冠心病,即使做了心脏搭桥手术,也仅是改善了心肌缺血的状态、缓解了症状,并不能阻止动脉粥样硬化的进展,以至于将来所搭的“桥”还有可能再次出现狭窄,手术后就要继续服药、严格控制各项指标;而心脏瓣膜病如果置换了机械瓣膜,则需要终生抗凝,手术后监测凝血指标,合理服用抗凝药就特别关键。类似于这样的心脏手术,后续的任务还很艰巨,特别需要患者根据自身情况而精细管理。下文权当抛砖引玉,以一家之言,讨论术后的自我管理。身体的信号外科手术,刀到病除。在术后漫长的康复时间里,仍然需要关注身体的信号——各种症状的出现,这是心脏在受到不当刺激或病情进展时对我们的提示。我们先认一认这些常见症状和原因:胸闷胸痛——心肌缺血呼吸困难——心功能不全、人工瓣膜功能失常、心包、胸腔积液心律不齐——电解质紊乱、心肌缺血、心功能不全下肢水肿——心功能不全头晕/晕厥——人工瓣膜功能失常致心脏排血受阻、心动过缓或极端过速、血栓栓塞牙龈出血/黑便——抗凝治疗或抗血小板治疗过度恶心呕吐——电解质紊乱,心包积液心脏术后的症状总体上分两类:一类是手术或用药的并发症,这种情况多数在术后早期出现,而另一类则是疾病进展,多数在术后稳定了一段时间后出现。和其他器官不同的是,心脏的症状往往是在其负荷增加——也就是运动时先出现,所以,心脏手术后的病人要注意自己在运动后的感受,如果在术后稳定了一段时间后,运动诱发了这些不适,则要暂停这一强度的运动并和自己的医生沟通,是否需要进一步检查来明确是否有新的不良刺激或病情进展。而对于术后早期的病人,则要自己主动核查是否有上述不适。如术后继续服用利尿剂治疗的病人存在电解质紊乱的风险,当出现心律不齐,心跳明显加快或减慢,或出现恶心呕吐等消化道症状时,这时需要验血查电解质并与医生沟通;当出现牙龈出血或黑便时要想到复查凝血指标,警惕出血的发生;当仍在抗凝的病人出现头晕/晕厥时要注意是否有心内血栓形成的风险。篇幅有限,而状况无限,最好的办法就是求助于医生,具体问题具体分析。身体的指标血压心率能直接反映心脏的工作状态,心脏手术后应该规律监测,往往能在症状出现前发现一些蛛丝马迹,而且已经患有高血压的病人或者术后仍然用药物控制血压心率的病人则更需要监测这两个指标,以了解药物治疗的效果。每天至少在三个不同时间点测量,对比医生制定的目标血压心率来调整用药。血糖、血脂等是影响心血管病预后和手术效果的指标,冠心病搭桥术后仍然需要严格控制,这类指标在一段时间内会维持稳定,所以一般每3个月需要抽血化验,仍然要控制在医生制定的目标范围内,用化验指标指导用药。心脏手术后,心脏的结构与功能是否正常是患者和医生最关心的问题,当出现细微的变化时很难通过症状或者简单指标反映出来,而心电图、超声心动图、甚至CT能够及时发现这些异常,当然,如果心脏手术后状态稳定,则每半年复查一次心电图和每年复查一次超声心动图大多数时候可以监测心脏的状态,CT并非常规检查项目,需要根据不同的疾病需要而定。所以,可以看出,关于心脏的指标从时间频率上可以分这么三类,每天监测的,每几个月监测的和每年监测的,将它们配合起来使用并详细记录,前后对比,则身体的状态一目了然,患者内心踏实,医生心中有数。药物的使用用药是一个复杂的问题,不同的疾病,不同的手术,术后用药差别很大,患者要做好三件事:保持与医生沟通,严格执行医嘱,观察药物不良反应。多数药物可以按照固定的剂量服用,参考血压心率的药物也较容易调整,而换瓣术后华法林抗凝则是最需要精细管理和一定技巧的,所以本文特针对华法林抗凝做一介绍。瓣膜的材质和位置决定了抗凝的时间长短和强度,机械瓣终生抗凝,强度偏高,INR(国际标准化比值)维持在1.8-2.5之间,生物瓣和成形环抗凝3-6个月,强度略低,INR维持在1.6-2.0之间。主动脉瓣位血流速度快,抗凝强度可略低,二尖瓣位血流速度慢,强度要足够。如果同时服用抗血小板药物——阿司匹林或者氯吡格雷,华法林抗凝强度要略低,以防出现严重出血。由于华法林起效和失效都有时间过程,所以在参考抗凝数值时,不光要看当天的结果,更要结合升降的趋势来做出判断,以防出现大的波动。查抗凝的时间间隔:出院之后,如果抗凝值稳定在目标值附近,则第一周可隔天一查,第二周每三天一查,第三周一周一查,直到最后1个月一查。如果抗凝值波动大或未达标,则需要每日监测,稳定后再拉长时间间隔。调整药物的剂量:距离目标值较近时,增减的量要偏小,以1/4片为单位增减,距离目标值较远时,增减的量可稍大,当抗凝值明显超出目标时,可以直接停药,次日再查。调整的技巧:很多患者调整药量,加一点则抗凝值太高,减一点则抗凝值太低,处于十分“敏感”的状态,这时可按单双日不同剂量来调整,经过实践检验,多数患者可以达到稳定的状态。饮食的影响:很多药物食物影响华法林的代谢,并且没有精确的剂量关系。患者需要做的是:保持食谱的稳定,进食不常食用的食物前需要查阅是否对华法林有影响,有明确影响的尽量避免,尚不明确的即使食用,也要少量为宜;服用药物之前,要查看说明书,明确对华法林的影响,在医生指导下用药并复查抗凝值。为了方便对比,并显示自我管理的档次,还可以制成统计表或者统计图的形式。饮食运动讲到吃,对于中国人来说,又是一个大的话题,中国人食材之广,烹饪方法之多,独步全球。而祖国医学也认为药食同源,所以很多患者讲究“吃”,甚至迷信“吃”。对于心脏手术后的患者来说,需要明确一点,讲究饮食可以促进术后恢复、合理控制生理指标,但绝无治病神效。我能提供的也仅仅是一些饮食原则,而非独家秘方甚至偏方。术后早期,应以高蛋白饮食为主,促进伤口愈合及身体的合成代谢,同时控制水量,以防增加心脏负担。如果出院处于恢复期,则要均衡饮食,注意食物对药物的影响(如前文提到的华法林)。冠心病的患者术后稳定期,则仍然要清淡饮食,限制高盐、高胆固醇食物摄入。讲到运动,其实是另外一个专业——康复医学,心脏术后的运动康复十分有必要,在提倡精准医学的现在,康复师会根据每一个患者的心肺功能情况制定合理的康复计划。但不是每个患者都有这样的条件,我只能以半专业的身份告诉大家,运动适量,有氧为主,循序渐进。更多的康复的知识,则会在以后专门撰文介绍。和医生的互动心脏手术并非治疗的终点,后续的随诊和治疗是保证手术效果的关键,任何科普文章都不能完全涵盖术后发生的每种情况,而且每个患者自身条件也有不同。所以,与其遇到困难不知所措,倒不如主动和你的医生保持联系和互动,这是保证术后管理和治疗的最好选择。现在,通讯方式如此发达,借助互联网通过应用软件绑定,向你的医生寻求远程的咨询和指导,何乐而不为?结语以上就是我最想说的,也是我从医10年来通过接触每个患者搜集到的他们最想知道的信息。精细管理,适时沟通,让手术的效益最大化是医生患者共同的心愿。你管理的项目就是一面镜子,从中能看到更好的自己。靡不有初,鲜克有终,坚持到底,获益无穷。欢迎关注我的个人微信公众号,分享医学人文与科普。扫描二维码关注即可。
目前,对于简单先心病(房缺,室缺,动脉导管未闭),大体上有三种治疗方式:经皮介入封堵,经胸介入封堵,传统外科手术,对于前两种治疗方法,各自有相应的适应症,相关专业的医生已有相当多的论述,本文仅就外科手术的微创方式做一简单介绍。外科手术与介入封堵最大的不同在于使用体外循环,在心脏停跳状态下进行操作,不管切口如何,这一过程都是一样的,所以外科手术的微创所能做的,就是缩小切口,使其看起来更美观。传统的切口在胸骨正中,胸骨完全劈开,这样做的优点是术野显露好,方便操作,弊端也显而易见:不美观!基于小儿的解剖特点,即组织柔韧易于牵拉,开胸后术野相对表浅,修补房缺或大部分室缺仅需切开心房操作即可,所以可以不完全劈开胸骨,仅做下段小切口,可以达到建立体外循环、实施心内操作的要求。腋下侧切口也具有同样的特点,只是需要患儿体重达到10kg以上,否则肋间隙较窄难以显露,对肺的压迫也易造成术后并发症。上述两种方式切口长度3-125px,均能满足美观的要求。但也不是每一种类型的室间隔缺损都可使用上述方法,如果合并其他简单心内畸形,如右室流出道有异常肌束需要切除,或合并肺动脉瓣狭窄,或是高位室缺,显露相对困难,则小切口或侧切口有时难以满足操作的需求,此时就不宜选择微创切口。外科手术是治疗先心病的金标准,一切当以完美修复心内畸形为前提,在满足这一前提下可以兼顾美观的需求,当然需要个体化治疗,根据先心病的具体情况选择切口方式。
摘要: 目的 评价二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全的疗效。 方法 自2002 年3 月至2012年1 月共有33 例感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全患者在北京阜外心血管病医院接受二尖瓣成形术,其中男23 例、女10 例,年龄10 ~ 67(35.7±17.8) 岁。13 例有心脏基础解剖病变。术前二尖瓣轻度反流5 例,中度反流15 例,重度反流13 例。心功能分级(NYHA) Ⅰ级5 例,Ⅱ级23,Ⅲ级4 例,Ⅳ级1 例。所有患者均行二尖瓣成形术,活动期手术14 例。同期行主动脉瓣置换术6 例,三尖瓣成形术5 例,冠状动脉旁路移植术1 例,左心房粘液瘤切除术1 例,主动脉窦瘤修补术1 例。成形方法包括心包修补穿孔5 例,瓣叶切除缝合17 例,双孔法成形3 例,腱索转移及人工腱索5 例,15 例使用人工成形环。 结果 围术期死亡1 例,于术后7 d 并发急性心肌梗死死亡。32 例存活患者均康复出院。出院前超声心动图提示:左心室舒张期末内径、左心房内径分别为 (48.9±7.6) mm 及 (31.7±7.4) mm,较术前有明显改善(P=0.000)。32 例患者完成随访,随访时间6 ~ 125(73.0±38.6) 个月。随访期间无死亡,无心内膜炎复发及出血栓塞等并发症。1 例术后3 年因二尖瓣狭窄而行二尖瓣机械瓣置换术。心功能分级(NYHA) Ⅰ级25 例,Ⅱ级5 例,Ⅲ级2 例。二尖瓣有少量反流4 例,中量反流1 例,无反流26 例;舒张期二尖瓣流速偏快(1.7 m/s) 1 例,主动脉瓣中量反流1 例。左心室舒张期末内径及左心房内径与术后早期比较差异无统计学意义,射血分数较术后早期改善(60.9%±6.6% vs. 57.5%±6.7%;P=0.043)。 结论 二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全疗效可靠,左心房、左心室内径显著减小,心功能改善明显。(全文发表于中国胸心血管外科临床杂志 2014年10月第21卷第5期)
发热:因先天性心脏病手术多在开胸、体外循环下进行操作,部分患儿在出院后仍会如出现发热,如患儿进食良好、吃奶有力,无呼吸困难,无其他不适,可继续密切观察,体温在38.5度以下时可选择物理降温,若反复高热(>38.5度),伴呼吸困难、烦躁、喂养差等情况,到医院就诊。切口:多数孩子在术后7-10天可拆线,二次手术、清创缝合术后拆线时间常延长至10天-14天,具体仍需视手术类型及愈合速度而定。出院时覆盖的纱布一般两天内可摘除,切口拆线后需保持干燥。应注意不要让孩子随意牵拉、抓挠、磨蹭切口,若出现出血、红肿、渗液等,及时门诊就诊。术后伤口的干痂待其自然脱落,勿自行剥离。正中切口患儿可使用鸡胸治疗仪,侧切口患儿需主动进行肩背部活动。结痂脱落后可以洗澡,避免用力揉搓。容量控制:大部分先心病术后都需要控制入量,出院时询问您的主管医生,小儿的入量是根据体重计算的,也因疾病而异,对于简单先心病行根治手术,心功能良好者,可放宽要求,缩短控制入量的时限,多数在1个月之后逐步过度到正常饮食,复杂先心,心功能差则要严格一点。出量则要与入量基本平衡,可以稍差一些,但不能太多,如果尿量太少,则需要加服1次利尿剂。术后复查:所有术后患儿均需认真复查,复查的项目包括心电图,胸片,心脏彩超等。不同疾病复查的时间点及间隔不同。一些简单先心病行根治手术,如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等,可于术后3月复查,若复查效果满意,可于术后一年复查,以后逐渐延长复查间隔,复杂先心病手术则至少每年复查一次。部分行姑息手术的患儿,如分流术、环缩术、GLENN手术等,建议术后1月复查,术后3月、6月复查,根据复查结果明确再次手术时机、是否需调整药物治疗等。预防接种:一些行根治手术的常见先心病,如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等,若术后3个月复查满意,恢复良好,可接受预防接种,一些复杂手术、姑息手术术后预防接种时间,建议与主管医师沟通后决定。
A型主动脉夹层是严重危害人民群众健康的心血管病之一,其发病率约为3.5/10万人年。据此推测,我国每年新发病例在5万例左右,其起病急,进展迅速,若不行手术治疗则病死率高。经过近20 年的发展,手术方法已渐趋成熟并逐步推广,疗效已有长足进步,手术死亡率逐渐下降。对于主动脉全程的夹层来讲,手术只是置换了最容易破裂的一段血管,在降主动脉以远的血管而言,病变仍然存在,远期随访仍有患者出现主动脉夹层残余节段扩张,产生胸腹痛或压迫的症状,严重者还会发生破裂,危及生命。对于A型主动脉夹层,以往的手术方式多为单纯升主动脉置换,治疗的范围极为有限,所以远期并发症发生率非常高,再手术的比例和死亡率也高,有研究显示手术部位以远的主动脉扩张的比例高达86%,而因此需再次手术治疗的患者达37%。近20年来,我们的手术方式逐渐定型并成熟,我们采取升主动脉至主动脉弓的人工血管置换并在降主动脉植入象鼻支架,该术式由于在降主动脉内植入支架,使得支架周围主动脉夹层假腔发生血栓化甚至完全吸收,,有效降低了手术节段以远主动脉扩张的发生率。但仍有14%-38%的患者在支架远端会发生主动脉扩张,约10%的患者需接受再次手术,而二次手术给患者带来了极大的创伤及经济负担。目前的临床研究已发现,主动脉夹层手术节段以远主动脉扩张的危险因素包括年龄、性别、是否有结缔组织病等,和是否接受抗凝治疗和血压水平也有很大关系。大多数情况下,遗传带来的致病基因我们无法改变,年龄性别也属不可抗拒的,但是患者需要注意的是:1、手术治疗不是终点,需要定期复查,密切观察未做手术的血管情况;2、严密监测血压,及时用药,最好将血压控制在120/80mmHg以内;3、换瓣的患者需要注意抗凝值保持在合理范围内。尤其是血压控制容易被忽视,在这里需要提醒大家,需要按时监测血压,至少每日在早中晚各测量3次,并做记录,结合药物治疗,平稳控制血压。
摘要目的总结Kommerell憩室合并主动脉夹层的外科治疗策略。方法2012年11月至2018年1月,4例Kommerell憩室患者合并主动脉夹层接受手术,均为男性,年龄40~49岁,中位值44岁。患者均为右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉,A型夹层1例,B型夹层3例(1例慢性)。A型夹层患者接受Bentall手术+全主动脉弓置换+象鼻支架置入术;3例B型夹层患者分别接受2型杂交全弓修复、升主动脉+全主动脉弓置换+象鼻支架置入术+胸主动脉支架置入术和升主动脉至降主动脉置换术。结果无手术死亡。呼吸机辅助13~485 h,中位值229 h;ICU停留2~27天,中位时间12天。住院死亡1例,术后出现右主支气管严重受压狭窄,术后17天因呼吸循环衰竭死亡。1例术后因气管分叉轻度受压出现刺激性咳嗽,出院前症状自行缓解。1例术后发生危重病性多发性周围神经病,经保守治疗后好转。3例出院患者已随访4、15、36个月,均生存。A型夹层患者象鼻支架远端降主动脉扩张,再次介入手术置入支架;2例B型夹层患者复查CT均显示人工血管形态良好,无吻合口瘘及假性动脉瘤形成,分支血管通畅。结论Kommerell憩室合并主动脉夹层需根据分型决定治疗方式,外科手术结合介入支架治疗效果确切。
摘要目的总结Kommerell憩室合并主动脉弓降部动脉瘤的外科治疗经验。方法2012年11月至2018年1月,6例患者因Kommerell憩室接受手术。男5例,女1例;年龄14~63岁,中位年龄46岁。均为右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉,动脉瘤直径53~80 mm,中位值65 mm。经左后外侧切口(2例)或正中联合右后外侧切口(4例),对受累主动脉节段行人工血管置换,阻断下进行吻合,重建1或2支锁骨下动脉。结果无手术死亡。降主动脉阻断22~61 min,中位值28 min;呼吸机辅助6~485 h,中位值33.5 h;住ICU1~31天,中位值4天。1例术后31天因急性脑干梗死并发中枢性呼吸循环衰竭死亡。1例术后因低氧血症返回ICU,1例术后发生危重病性多发性周围神经病,均经对症治疗后好转。5例出院患者随访1~46个月,中位时间5个月,均无症状生存。4例复查CT均显示人工血管形态良好,无吻合口瘘及假性动脉瘤形成,分支血管通畅。结论外科手术治疗Kommerell憩室合并主动脉弓降部动脉瘤术程安全,效果确切,应尽量重建双侧锁骨下动脉。
摘要 目的 通过对双侧乳内动脉(BIMA)行CABG后的右乳内动脉(RIMA)桥血管流量分析,探讨RIMA桥流量特性。 方法 2015年12月至2016年7月,52例患者(男46例,女6例),平均年龄56.6±6.8岁,在阜外医院使用双侧乳内动脉行CABG,根据前降支移植血管材料分为两组,A组为右乳内动脉(RIMA)与前降支(LAD)吻合,B组为左乳内动脉(LIMA)与前降支吻合。使用Veri Q系统行桥血管即时流量测定,比较手术结果及桥流量。结果 无手术死亡, 1例患者出现伤口愈合不良,行清创缝合;;余无手术并发症。两组患者LAD桥平均流量为28.7±11.5/min和31.8±11.7/min,平均搏动指数为2.3±0.7和2.0±0.4,差异均无统计学意义。两组RIMA桥平均流量为28.7±11.5/min和21.1±11.0/min,平均搏动指数为2.3±0.7和2.6±1.1,差异均无统计学意义。结论 RIMA-LAD桥流量与LIMA-LAD桥流量相当,RIMA与其他靶血管吻合,桥流量满意,是稳定理想的冠脉旁路移植物。
【摘要】 目的 分析使用双侧乳内动脉(BIMA)行冠状动脉旁路移植术(CABG)后的早期临床及 CT 结果和桥血管流量,探讨手术的安全性、有效性及桥流量特点。方法 回顾性分析 2015 年 12 月至 2016 年 7 月我院使用双侧乳内动脉行 CABG 52 例患者的临床资料,其中男 46 例、女 6 例,平均年龄(56.6±6.8)岁。所有患者均在体外循环下进行,带蒂方式获取双侧乳内动脉,根据靶血管情况设计搭桥路径。完成吻合后,取平均动脉压 70 mm Hg时使用 Veri Q 系统行桥血管即时流量测定。出院前行冠状动脉 CT 检查,评估桥血管通畅情况。评价围术期结果、早期 CT 结果及桥流量。结果 无手术死亡。平均手术时间(4.7±0.6)h,平均体外循环时间(114.8±20.6)min,平均主动脉阻断时间(82.8±17.6)min,平均呼吸机使用时间(17.6±10.5)h,平均 ICU 停留时间(2.7±1.8)d。平均远端吻合口数(4.6±0.8)个。1 例患者出现胸骨松动、伤口愈合不良,行清创缝合后治愈,其余患者无手术并发症,均康复出院。左乳内动脉桥平均流量(28.1±11.4)ml/min,平均搏动指数 2.2±0.6;右乳内动脉桥平均流量(27.3±12.0)ml/min,平均搏动指数 2.4±0.8;大隐静脉桥平均流量(41.5±21.5)ml/min,平均搏动指数 2.2±0.7。左乳内动脉桥与右乳内动脉桥平均流量差异无统计学意义(P=0.978)。左乳内动脉桥、右乳内动脉桥平均流量分别与大隐静脉桥平均流量比较,差异有统计学意义(P=0.000)。出院前 CT 显示无桥血管狭窄出现;7 支静脉桥、5支动脉桥吻合口远端显影浅淡,但仍通畅;2 支静脉桥未显影,提示桥血管闭塞。结论 使用 BIMA 行 CABG,手术安全性高、并发症少;双侧乳内动脉桥流量相当,动脉桥早期无狭窄闭塞,是稳定理想的冠状动脉旁路移植物。
目的 探讨伴左心室流出道梗阻的完全性大动脉转位患者行动脉调转术后,左心室流出道梗阻的改善情况及主动脉瓣功能情况。方法 2002~2013年共549例患儿于阜外心血管病医院行动脉调转术,其中42例患者合并左心室流出道梗阻,其中男31例、女11例,中位月龄12个月(7 d至96个月);中位体重6.5 (3.5~26.0) kg,外周经皮血氧饱和度52%~85%;左心室流出道病变类型包括肺动脉瓣异常,瓣下隔膜,隧道样狭窄,肌性狭窄,附属瓣膜组织及复合病变。术中根据病变类型采取不同方法:瓣交界粘连行交界切开,瓣下隔膜予以切除,单纯肌性狭窄则切除肥厚肌束或部分室间隔,环形或隧道样狭窄则切除纤维组织和肥厚肌肉,副瓣样组织或无功能腱索,予以切除,通过室间隔缺损跨越至左心室的腱索,切下重植。结果 平均体外循环时间147~344 (193.5±73.1) min,主动脉阻断时间139 (109~305) min,呼吸机使用时间36 (3~960) h,住ICU时间5 (1~48) d。体外膜式氧合(ECMO)辅助3例,均成功撤除。早期死亡2例,1例为多器官功能衰竭,1例为严重感染。随访期间死亡1例,原因不明,失访3例,接受随访患者36例,随访时间24 (3~116)个月;再发左心室流出道梗阻1例,为瓣下局限增厚纤维组织所致,新主动脉瓣轻度狭窄1例,新主动脉瓣少量反流11例,中量反流2例;随访时中位左心室-主动脉压差4 (2~49) mm Hg,较术前[37.2 (12.1~70.6) mm Hg]有明显改善(Z=-5.153)。1年时心脏事件免除率为91%±5%,5年时为78%±8%。结论 对于合并左心室流出道梗阻的完全性大动脉转位,需结合解剖情况与压差评估梗阻严重程度,指征把握恰当,行动脉调转术可获得满意的中远期效果。原文发表于《中国胸心血管外科临床杂志》2015年2期:123-127